このページを「印刷」してご利用ください (画面上の「ファイル」→「印刷」をクリック)用紙はA4サイズ
| お申込み用紙 | ||||||
| 会社名 (個人の場合は不要) |
様 部署・担当者名( ) | |||||
| お名前 | 様 |
|||||
| ご住所 (都道府県から) |
〒 - ※郵便番号は住所自動入力に必要ですのでご協力下さい | |||||
| 電話番号 | ( ) − | |||||
| FAX番号 | ( ) − | |||||
| メール・アドレス | (不明な場合は不要) | |||||
| 商品名 | 色 | 単価 | 数量 | 金 額(円) | |
| (1) |
|||||
| (2) |
|||||
| (3) |
|||||
| お支払い方法 (下記のいずれかにチェックをお付け下さい) |
||
| □ 銀行振込(先払い) □ 郵便振替(先払い) □ 代引き(手数料 金額に応じて350円〜1,100円) □ クレジットカード(手数料 金額に応じて0〜8,000円) (JCB・VISA・Master・DC・UC・UFJ(旧ミリオン)・ダイナース・クレディセゾン・日本信販) カード名義【 】※必ず本人名義で所有するカードをお使い下さい。 カード番号【 - - - 】 有効期限【 年/ 月】 支払方法( 一括 ・ 分割( 回) ・ リボ ) ※クレジットカードを選択されました場合は、カード番号を第三者に知られないようFAX送信にはご注意下さい。 ※商品が到着した後にカード決済が確定されるので、安心です。(クロネコ ペイメントサービスを利用) |
||
| ご依頼事項 |